Conditions optimales d’accouchement de jumeaux

Soins prévisibles pour les nouveau-nés jumeaux

Le principal risque néonatal attendu pour les grossesses gémellaires est la prématurité. Si l’on reprend les données de l’enquête périnatale française de 2003, près de la moitié des grossesses gémellaires se terminent par un accouchement prématuré.

Cette enquête a également montré que le lieu d’accouchement est, dans 26 % des cas, une maternité de niveau I et, dans 30 % des cas, une maternité de niveau III sans que l’on sache pour autant les conditions précises de l’accouchement (terme, transfert, voie d’accouchement…). Le choix de la maternité lorsque l’on attend des jumeaux est primordial !

Les différentes études publiées montrent que, parmi tous les indicateurs étudiés, l’échographie du col est la plus performante pour prédire un accouchement très prématuré. Cette échographie peut, dès le terme de 22 SA, prédire une grande prématurité de moins de 32 SA lorsque le col mesuré est court, c’est-à-dire de moins de 25 mm. Un col court à 22 SA permet de sélectionner 67 % des futures naissances avant 32 SA (sensibilité), avec une probabilité de 38 % (valeur prédictive positive). Suite à une échographie du col lors d’une grossesse gémellaire, on vous recommandera peut-être de rester alitée.

Soins prévisibles pour la mère de jumeaux

Une large étude prospective récente portant sur 15 000 accouchements survenus par voie basse a identifié les différents facteurs de risque associés à l’hémorragie sévère du postpartum définie par des pertes sanguines > 1 litre . La grossesse gémellaire représente le deuxième facteur de risque principal d’hémorragie sévère du post-partum avec un risque multiplié par 4,3 comparativement aux grossesses uniques. Il a été également rapporté dans cette étude un excès d’hémorragie sévère du post-partum, multiplié par 2 lorsque le travail était déclenché comparativement à un travail spontané.

L’enquête périnatale française en 2003 a montré que les grossesses gémellaires étaient plus fréquemment déclenchées (25 % de l’ensemble des cas) comparativement aux grossesses uniques. Les soins et le suivi ne sont donc pas les mêmes lorsqu’il s’agit d’un accouchement gémellaire. Les équipes sont formées et attentives à ce phénomène.

Quelle voie d’accouchement pour des jumeaux ?

Les dernières RPC de 2008 sur les jumeaux n’ont pas répondu à la question faut-il plutôt prôner la césarienne programmée ou l’intention de voie basse en cas de grossesse gémellaire. Préférant laisser à chacun le libre choix de la voie d’accouchement, en ayant au préalable discuté avec la patiente des avantages et des inconvénients pour les deux voies d’accouchement.

Soins prévisibles lors de l’accouchement de jumeaux

L’ensemble des données publiées concernant la voie d’accouchement des jumeaux ne rapporte pas de différence de morbimortalité périnatale pour les deux jumeaux à la suite d’une naissance par césarienne programmée ou en intention de voie basse.

Une étude a montré, en cas de présentation céphalique du deuxième jumeau,de procidence du cordon et de non-engagement. Une discordance de poids > 20 % entre les deux jumeaux en faveur du deuxième jumeau, enfin, un intervalle de temps de plus de 15 minutes entre la naissance de J1 et celle de J2 représente également un facteur de risque de césarienne et d’asphyxie pour le deuxième jumeau. L’ensemble de ces données plaide pour une prise active de la naissance du deuxième jumeau pour réduire l’intervalle de naissance et le taux de césariennes en urgence.

La prise en charge active du deuxième jumeau consiste à pratiquer sans délai une grande extraction de siège à poche des eaux intactes lorsque la présentation du deuxième jumeau est en siège ou en transverse. Elle consiste également à favoriser la pratique de la version par manoeuvre interne suivie de grande extraction de siège à poche des eaux intactes lorsque la présentation du deuxième jumeau est en céphalique haute située largement au-dessus du détroit supérieur. Une étude française a montré que cette prise en charge active du deuxième jumeau est associée à un intervalle de naissance < 5 min en moyenne et à un taux faible de césariennes de 0,6 %.

Les prérequis pour autoriser un accouchement par voie basse

Ils sont liés aux facteurs de risque de césarienne en cours de travail, aux éventuelles difficultés rencontrées lors de l’accouchement du deuxième jumeau et au risque hémorragique pour la mère. Un contexte obstétrical sain est en faveur de la voie basse (patiente multipare, utérus non cicatriciel, travail spontané, grossesse non pathologique par exemple).

La possibilité de recourir à des manoeuvres sur le deuxième jumeau incite à ne pas accepter la voie basse s’il existe une discordance de poids > 20 % en faveur du deuxième jumeau et en cas de bassin pathologique, jugé cliniquement ou à la radiopelvimétrie. Il faut, pour cette même raison, favoriser la pose d’une analgésie péridurale lors de l’intention de voie basse. Il faut privilégier un travail spontané pour limiter le recours au déclenchement qui favorise l’hémorragie du post-partum.

Éléments les plus importants

L’ensemble des études et données recommandent la disponibilité immédiate et permanente d’une équipe pluridisciplinaire pour l’accouchement des jumeaux, à savoir la présence d’un anesthésiste, d’un obstétricien et d’une équipe de pédiatres. Cette disponibilité est requise quels que soient la voie d’accouchement et le terme de naissance. Il est également indispensable de pouvoir accéder rapidement à des produits sanguins labiles. Ces différents points font partie des recommandations récemment émises par le CNGOF en 2009 .

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Sources : www.jim.fr et www.jumeauxandco.com